Tres víctimas de Lucy Letby podrían haberse salvado si la policía actuaba antes
Lucy Letby cumple 15 cadenas perpetuas por el asesinato de siete bebés y el intento de asesinato de otros siete
Una investigación sobre los crímenes de la enfermera Lucy Letby concluyó que tres de los bebés que murieron podrían haberse salvado si los directivos y médicos del hospital hubieran actuado y alertado antes a la policía.
El contundente informe sobre el Hospital Countess of Chester determinó que los dos últimos asesinatos cometidos por la enfermera podrían haberse evitado si las sospechas que relacionaban las muertes de los bebés con su presencia en la unidad se hubieran tratado como un asunto de protección de los pacientes.
Un tercer bebé murió después de que un médico no detectara un resultado anómalo en una prueba de insulina realizada a otro bebé al que Letby intentó asesinar mediante envenenamiento con esa sustancia. Según la jueza Lady Justice Thirlwall, detectar esa anomalía habría llevado a la intervención de la policía.
El informe reveló una serie de graves fallos y concluyó que los responsables incurrieron en un “fracaso total” a la hora de proteger a los bebés. Algunas de sus actuaciones fueron calificadas, además, de “autoritarias, contrarias a todos los principios de protección infantil e imprudentes”.
La secretaria de Salud, Yvette Cooper, afirmó que las conclusiones representaban “un punto de inflexión para el NHS” y señaló que pidió a los funcionarios estudiar la posibilidad de instalar “cámaras de vigilancia en las cunas” de las unidades neonatales.
Letby, quien mantiene su inocencia, cumple 15 cadenas perpetuas por asesinar a siete bebés e intentar asesinar a otros siete por diversos métodos entre junio de 2015 y junio de 2016.
El informe de 822 páginas reveló, entre otros aspectos:
- Un “fracaso total” en todos los niveles a la hora de aplicar los procedimientos de protección.
- El exdirector ejecutivo le dijo a Letby: “Lo último que queremos es prensa sensacionalista”.
- Surgió una cultura de “tribalismo” entre enfermeras y médicos.
- Los padres de las víctimas “permanecieron en la ignorancia durante años” sobre lo que ocurría.
Lady Justice Thirlwall afirmó: “Hubo un fracaso total en la protección de los bebés de la unidad neonatal del Hospital Countess of Chester. Esto ocurrió porque nadie parece haber comprendido que deben tomarse medidas de protección cuando existe la sospecha de que un miembro del personal causó daño de forma intencional y que no es necesario que sus compañeros tengan la certeza de que es culpable”.
“Mi informe describe una gestión y una gobernanza disfuncionales, una brecha entre la dirección del hospital y los profesionales clínicos, y una falta de comprensión de los principios básicos de protección”.
La jueza añadió: “Hubo un fracaso total en todos los niveles a la hora de activar los procedimientos de protección. En cuanto surgieron sospechas de que Letby podía estar causando daño de forma deliberada, deberían haberse tomado medidas”.
“Deberían haberla apartado de la unidad como medida preventiva mientras se investigaban los hechos, sin poner en riesgo a los bebés. Nadie parece haber considerado que las medidas de protección son necesarias cuando se sospecha que un miembro del personal causó daño de forma intencional. Basta con que exista una sospecha”.
Cooper afirmó que “la protección y el bienestar” de los bebés nunca más deben quedar en segundo plano y añadió: “Es imposible comprender el sufrimiento que padecieron estos bebés y sus familias”.
“En nombre del Gobierno y del servicio de salud, pido sinceras disculpas por los fallos expuestos con tanta claridad en este informe; por el daño, la angustia y la pérdida inimaginable que sufrieron las familias, y por las fallas del Servicio Nacional de Salud (NHS) a la hora de garantizar la seguridad de los bebés”.
En su informe, Lady Justice Thirlwall destacó el caso del envenenamiento deliberado con insulina de un bebé, el Niño F, en agosto de 2015. Un médico descartó el resultado de una prueba de insulina porque consideró “imposible” que alguien hubiera administrado la sustancia de forma deliberada.
Según Thirlwall, si el resultado se hubiera comunicado a los superiores, se debería haber avisado de inmediato a la policía.
Las sospechas aumentaron tras la muerte, en octubre de 2015, de la Niña I, la quinta víctima mortal de Letby. El informe concluyó que la enfermera debería haber sido apartada de la unidad neonatal en ese momento.
En mayo de 2016 se celebró una reunión clave en la que se informó a la alta dirección sobre la elevada tasa de mortalidad y la frecuente presencia de una enfermera en particular. Sin embargo, la investigación concluyó que la situación no se abordó desde la perspectiva de la protección de los pacientes y Letby permaneció en la unidad.
Lady Justice Thirlwall afirmó: “Esto no debería haber ocurrido, y los bebés O y P [asesinados posteriormente, en junio de 2016] no deberían haber muerto”.
La investigación no examinó las condenas contra Letby ni los motivos de sus crímenes, sino que se centró en la conducta de quienes trabajaban en el Hospital Countess of Chester, entre ellos los miembros de la junta directiva, los responsables de gestión, los médicos y las enfermeras, desde que Letby comenzó a trabajar allí en 2012.
Letby, de 36 años, fue apartada de la unidad neonatal y reasignada a tareas administrativas en julio de 2016, después de que varios médicos especialistas alertaran al equipo directivo del hospital sobre sus sospechas.
Los responsables del centro optaron por realizar varias revisiones sobre el aumento de la mortalidad registrado en 2015 y 2016, pero no pidieron a la policía de Cheshire que investigara hasta mayo de 2017. Letby permaneció en el hospital hasta su detención, más de un año después.
El informe Thirlwall concluyó que las enfermeras de mayor rango nunca aceptaron que las sospechas de los médicos pudieran estar justificadas y que los altos directivos tardaron demasiado en recurrir a la policía.
A medida que aumentaba la preocupación por el número de muertes en la unidad neonatal, también surgió una cultura de enfrentamiento entre enfermeras y médicos que una enfermera veterana describió como “tribalismo, lisa y llanamente”.
La investigación determinó que las sucesivas revisiones internas y externas encargadas por la dirección del hospital a raíz de las sospechas sobre Letby no contemplaron la posibilidad de que alguien estuviera causando daño de forma deliberada.
El informe también criticó con dureza a algunos miembros del equipo directivo, entre ellos el exdirector ejecutivo Tony Chambers. Según las notas de una reunión que mantuvo con Letby y sus padres meses antes del arresto de la enfermera, Chambers afirmó: “Lo último que queremos es prensa sensacionalista”, antes de decirle: “No queremos que la historia sea sobre ti; eso sería horrible”.
Lady Justice Thirlwall señaló que a Chambers le preocupaba que el caso llegara a la prensa y afirmó además que el exdirectivo “tenía la intención” de obstaculizar una investigación policial.
Thirlwall también concluyó que los padres de las víctimas de Lucy Letby permanecieron “en la ignorancia” sobre las sospechas que existían dentro del hospital.
“La indignación de algunos padres por la forma en que fueron tratados por el hospital era palpable”, afirmó. “Durante años los mantuvieron en la ignorancia sobre lo que ocurría y sobre las sospechas de que alguien pudiera haber causado daño deliberadamente a sus bebés”.
“No se les informó sobre las revisiones y no fue hasta 2018 cuando se enteraron de que los episodios de deterioro y las muertes de sus bebés podrían haber sido consecuencia de las acciones de una enfermera en la que habían confiado. La falta de consideración hacia los padres en aquel momento fue reprobable”.
El informe formula un total de 14 recomendaciones, entre ellas la instalación de monitores con cámara en todas las cunas e incubadoras de las unidades neonatales, así como cámaras de circuito cerrado de televisión (CCTV) enfocadas en los refrigeradores donde se almacena la insulina.
Lady Justice Thirlwall afirmó que los monitores permitirían a los padres observar a sus bebés “a distancia en cualquier momento” y añadió que el NHS England debería “establecer una hoja de ruta” para su instalación antes del 31 de marzo del próximo año.
También recomendó utilizar dispositivos digitales para “restringir el acceso a la insulina únicamente al personal autorizado” y llevar un registro de quién accede a las reservas de esta sustancia.
Por otra parte, la Comisión de Revisión de Casos Penales, encargada de investigar posibles errores judiciales, examina las pruebas presentadas en nombre de Letby por un panel internacional de médicos que sostiene que los episodios de deterioro de los bebés se debieron a una atención médica deficiente y a causas naturales.
El abogado de Letby, Mark McDonald, afirmó: “Todo en esta investigación [de Thirlwall] está viciado porque partió de una premisa equivocada”.
Traducción de Leticia Zampedri
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