Hospitales se les pidió que eliminaran el químico “Fenol” después de que pacientes niños y adultos resultaran con quemaduras cuando se inyectaron por error
La confusión sobre botellas de apariencia similar llevó a algunos errores que dejaron a los pacientes necesitando cuidados intensivos
El NHS ha ordenado la eliminación de un líquido corrosivo tóxico de todas las áreas clínicas después de más de 30 incidentes de pacientes y personal que quedaron con lesiones graves, incluidas quemaduras, cuando se inyectó por error o se derramó.
Una alerta de seguridad emitida el miércoles por NHS Inglaterra, dijo que todas las botellas de fenol licuado con una concentración del 80 por ciento deben dejar de usarse y reemplazarse por alternativas más seguras.
El líquido cáustico de alta resistencia se utiliza principalmente en podología y cirugía ortopédica del pie, pero el cuerpo puede absorberlo rápidamente y dañar los tejidos y provocar quemaduras graves. Los hisopos de fenol se pueden utilizar como alternativa a las botellas del líquido.
En un incidente, el químico se administró a un niño por error, en lugar de un enema rectal para tratar las convulsiones epilépticas. El niño tuvo que ser ingresado en cuidados intensivos como emergencia debido a los efectos corrosivos del fenol en sus intestinos.
Una revisión encontró otros 30 incidentes durante los últimos cinco años reportados por el personal del NHS entre mayo de 2016 y abril de este año, incluido un niño que tuvo que ser derivado a una unidad especial de quemados después de que se derramó fenol licuado en la parte inferior de la pierna.
En otro incidente, se eligió erróneamente el fenol de alta concentración para una inyección para extirpar un pólipo rectal.
Se informó que nueve incidentes no causaron daños e involucraron la selección repetida de las botellas incorrectas. Un total de 22 incidentes registraron daños reales, incluidos cuatro casos de daños importantes en los que los pacientes sufrieron daños en el área rectal y quemaduras en ambos brazos en un miembro del personal.
La confusión entre envases de medicamentos de apariencia similar, ha sido durante mucho tiempo una fuente de errores de seguridad en el NHS.
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Los hospitales, las consultas de médicos de cabecera y los fideicomisos comunitarios tienen hasta febrero de 2022 para identificar dónde se usa el fenol licuado, para cambiar sus políticas y sustituir el químico por alternativas.
La alerta de seguridad decía que una vez que las alternativas estuvieran disponibles, los fideicomisos deberían retirar los frascos de alta concentración de todas las áreas clínicas y asegurarse de que no se puedan pedir o recetar en el futuro.
NHS Inglaterra dijo: “Después de los incidentes en los que las botellas de fenol licuado al 80% se confundieron con otros medicamentos o provocaron quemaduras cuando se derramaron, esta alerta pide a los proveedores que eliminen su uso y sigan la guía profesional para usar alternativas más seguras.
"No tomar las acciones requeridas bajo cualquier Alerta Nacional de Seguridad del Paciente, puede llevar a que la Comisión de Calidad de la Atención tome medidas regulatorias".