Cientos de incidentes de maternidad en un año generan mil 500 instrucciones de seguridad para hospitales
El organismo de control de la seguridad expone los temas clave de la investigación de 760 incidentes de maternidad
Los investigadores han hecho más de mil 500 recomendaciones de seguridad a los centros del NHS en un año, después de que cientos de bebés sufrieran daños cerebrales y decenas de bebés y madres murieran.
La revisión de cientos de incidentes relacionados con la maternidad en el NHS entre abril y marzo de 2021 por parte del organismo independiente de control de la seguridad del servicio sanitario ha desvelado la repetición de errores en los hospitales de todo el país.
La Healthcare Safety Investigation Branch (HSIB) dijo que había iniciado 760 investigaciones en el año hasta marzo, 221 están relacionadas con incidentes en 125 fideicomisos del NHS.
De los 760 casos remitidos, la mitad, es decir, 446, se referían a bebés con daños cerebrales. Un total de 147 investigaciones se referían a bebés que nacieron muertos, mientras que 101 incidentes se referían a la muerte de bebés neonatales. En 66 casos se investigó la muerte de las madres.
A finales de marzo de 2021, todavía se estaban investigando 379 casos.
La preocupación por la seguridad de las unidades de maternidad del NHS ha aumentado tras los escándalos de atención en el Shrewsbury and Telford Hospital Trust, el East Kent Hospitals University Trust y el Nottingham University Hospitals Trust.
La Comisión de Calidad Asistencial también ha rebajado la categoría de varios hospitales en los últimos meses, en medio de la preocupación por la seguridad de madres y bebés.
El HSIB se hizo cargo de las investigaciones de maternidad para los fideicomisos del NHS en 2018 en medio de la preocupación por la mala calidad de la investigación de los fideicomisos y la falta de participación de las familias. El HSIB adopta un enfoque de no culpabilidad en las investigaciones y tiene como objetivo identificar los factores sistémicos y humanos que contribuyen a los errores.
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En su última revisión anual de las investigaciones, destacó la escasa comunicación entre el personal como factor de algunos errores, así como las culturas deficientes que hacen que el personal no plantee sus preocupaciones sobre la atención a las mujeres.
También pidió que las herramientas de alerta temprana para evaluar la salud de las mujeres estuvieran disponibles “en cualquier entorno al que acuda una madre”, incluidos los servicios de urgencias. Esto ayudaría a detectar antes los problemas de las mujeres.
Otros problemas eran las historias clínicas deficientes, a las que el personal no podía acceder fácilmente y que, en algunos casos, suponían que la atención a las mujeres no estaba debidamente supervisada por los consultores. El informe decía: “HSIB ha observado situaciones en las que una madre o una familia ha tenido que asumir la responsabilidad de poner al día a los equipos clínicos”.
El informe dice que un consultor nombrado debería ser responsable de la supervisión de la atención a las madres con necesidades complejas o de alto riesgo.
Para el HSIB es especialmente preocupante la gran cantidad de orientaciones elaboradas a nivel nacional y local para las matronas que, según dijo, a veces son “poco claras o contradictorias”.
Y añadía: “Nuestras investigaciones a menudo detectan que las orientaciones locales no reflejan la perspectiva nacional, o que la interpretación local es diferente o poco clara. Cuando un centro tiene varias sedes, las directrices pueden ser diferentes en cada una de ellas, lo que puede resultar confuso para el personal. Además, cuando un centro ha aplicado las orientaciones sin un enfoque coordinado, el personal puede encontrar dificultades para seguirlas”.
Sandy Lewis, directora asociada de maternidad, dijo: “La publicación de la revisión anual del programa de maternidad de la HSIB proporciona detalles cruciales del trabajo que se ha llevado a cabo en el último año. Queremos dar las gracias a todos los que han colaborado con nosotros en el último año, compartiendo sus experiencias, conocimientos y pericia”.
“Muchas familias no sólo nos han contado sus historias, sino que también han confiado en nuestros investigadores para reflejar sus perspectivas y compartir su experiencia. Los centros de salud han respondido rápidamente a esta información, lo que ha contribuido a mejorar la seguridad de la atención a las madres, los bebés y las familias en todo el país”.