Muerte de bebé en Inglaterra fue encubierto durante 20 años por el Servicio de Salud

La muerte evitable de una niña fue encubierta por el personal y las organizaciones del NHS durante 20 años, según descubrió una investigación importante, con hechos "ignorados intencionalmente y alternativas fabricadas" para negar a sus padres la verdad.

En un informe condenatorio publicado hoy, el Dr. Bill Kirkup, quien dirigió la investigación, dijo que la muerte de la bebé Elizabeth Dixon en diciembre de 2001 cuando su tubo respiratorio estaba bloqueado podría haberse evitado, concluyendo: “Hubo fallas en la atención por parte de todas las organizaciones que la vieron, ninguno de los cuales fue admitido en ese momento, ni investigado adecuadamente en ese momento o después”, y agregó: “Un encubrimiento comenzó el día que murió”.

Añadió que después de su muerte, los padres de Elizabeth "se encontraron con indiferencia, rechazo y un engaño total en lugar de franqueza y honestidad".

La bebé Elizabeth sufrió una lesión cerebral izquierda después de que los médicos y enfermeras del Hospital Frimley Park , en Surrey, no trataron su presión arterial peligrosamente alta durante 15 días después de que naciera ocho semanas antes de la maduración en diciembre de 2000. Su presión arterial fue causada por un tumor en las glándulas suprarrenal, un neuroblastoma.

Como resultado, quedó gravemente dañada en el cerebro y necesitaba atención continua durante todo el día. Casi un año después, se asfixió durante la noche cuando una enfermera de la agencia, Joyce Aburime, que no tenía experiencia en cuidar bebés con un tubo de traqueotomía para ayudarlos a respirar, no pudo mantener el tubo despejado.

Sus padres la llevaron de urgencia al hospital, pero en un acto muy inusual los regresaron a casa con el cuerpo de Elizabeth declarada muerta por el médico responsable de la atención de Elizabeth, el Dr. Michael Tettenborn. En ese momento no se llevó a cabo ninguna autopsia ni investigación.

Una investigación planificada colapsó en 2014 después de que el director ejecutivo de NHS England, Simon Stevens, retiró personalmente a NHS England de participar en la investigación. El Defensor del Pueblo del servicio de salud luego se negó a investigar el caso, lo que generó críticas por una brecha regulatoria para los "casos históricos". El entonces secretario de salud, Jeremy Hunt, encargó la investigación diciendo que los padres de Elizabeth habían "pasado por el sistema durante demasiado tiempo".

El informe del Dr. Kirkup encontró evidencia de que "algunas personas han sido persistentemente deshonestas, tanto por omisión como por comisión, y que esto se extendió a declaraciones formales a la policía y los organismos reguladores".

El informe de la investigación hace 12 recomendaciones, incluidas ocho sobre cómo se manejan y revisan los incidentes de seguridad y pide una remisión a la Oficina Independiente de Conducta Policial por una investigación policial deficiente por parte de la policía de Hampshire.

El Dr. Bill Kirkup, presidente de la investigación, dijo: "Nuestros hallazgos plantean preocupaciones muy importantes sobre la conducta y la veracidad de las personas, algunas de las cuales han ocupado cargos de alto nivel, que habrían surgido si la policía hubiera examinado los eventos después de la muerte de Elizabeth, pero cerró su investigación sin hacerlo. Esto ahora debería ser objeto de una remisión legal a la Oficina Independiente de Conducta Policial".

Añadió: “Elizabeth era una niña, pero las fallas que afectaron su cuidado en cada etapa no son únicas. Si hubiera vivido, tendría casi veinte años, pero las mismas actitudes y comportamientos que eran evidentes entonces todavía se pueden encontrar en lugares hoy".

“Como resultado de la ocultación de hechos clave sobre su muerte desde el principio, sus padres se han quedado durante demasiado tiempo sin un relato completo y verdadero de lo que sucedió. Esta fue una carga cruel e innecesaria para una madre y un padre que ya estaban en duelo por la pérdida de su hijo.

"Que un encubrimiento tan rápido y simplemente instigado pueda ser tan influyente y persistente tiene implicaciones significativas para todos nosotros, y para cómo reaccionan los servicios públicos cuando las cosas van mal".

Añadió: “El error clínico, revelado abiertamente, investigado y aprendido de él, no debe resultar en culpa o censura; Igualmente, las elecciones conscientes de encubrir o ser deshonestas no deben tolerarse. Una respuesta completa requerirá algunos cambios profundos en la cultura organizacional y profesional, así como un mejor reconocimiento de los problemas clínicos y la respuesta a los incidentes de seguridad"

En declaraciones a The Independent hoy, los padres de Elizabeth agradecieron al Dr. Kirkup por su trabajo y pidieron un nuevo organismo para investigar los encubrimientos del Servicio Nacional de Salud.

La madre de Elizabeth, Anne Dixon, dijo: “Es necesario que haya una organización con los poderes para hacer una investigación completa. Todas las organizaciones existentes tienen diferentes roles y competencias e incluso la investigación del Dr. Kirkup no pudo obligar al personal del NHS ni a las organizaciones ajenas a cooperar".

Ella agregó: “Esto no es solo una cultura hace 20 años, es una cultura que hemos experimentado a lo largo de todas las investigaciones y es una cultura que otras familias experimentan hoy”.

Cuando nació Elizabeth, los médicos dieron instrucciones en sus notas médicas para que se revisara la presión arterial cada cuatro horas, pero la instrucción fue ignorada y no se volvió a medir hasta el cuarto día. Nuevamente se encontró que era alto pero no se trató. Medido 10 días después, volvió a ser peligrosamente alto.

Sus padres notaron que Elizabeth se volvió "flácida" días después de nacer, los primeros signos de daño cerebral severo.

La llevaron al Hospital Great Ormond Street, donde su presión arterial se "redujo precipitadamente" causando más daño cerebral, según el informe. Esto refleja fallas en la atención identificadas por expertos en el caso de Jasmine Hughes, quien murió en 2011. Great Ormond Street ha sido acusada de encubrir lo que le sucedió a Jasmine a principios de este mes después de que desaparecieron pruebas y no se compartió información clave con un médico forense ni fue incluido en sus notas médicas".

Meses más tarde, cuando Elizabeth estaba lista para ser dada de alta, el NHS dijo que no podía brindarle el nivel de atención que necesitaría en su hogar, pero se encargó una empresa privada sin un escrutinio adecuado de su capacidad para cuidar de Elizabeth según un contrato que, según la investigación, era "completamente inadecuado".

La noche en que murió, Paul Collins, un gerente senior de la compañía, asignó a Joyce Aburime para que cuidara de Lizzie a pesar de saber que no tenía experiencia en el cuidado de la traqueotomía en un niño pequeño y que no estaba calificada en enfermería infantil.

Durante la noche, el tubo respiratorio de Elizabeth se bloqueó. La investigación decía: “La explicación más probable es que [Aburime] se había quedado dormido después de un largo viaje y quizás un turno anterior en Coventry. Sea esto lo que sucedió o no, su falta de acción representa un claro fracaso de la atención de enfermería ”.

Cuando la llevaron de urgencia al hospital, llamaron al Dr. Michael Tettenborn, responsable de la atención comunitaria de Elizabeth, y les dijo a los médicos que se esperaba su muerte y que su muerte era por causas naturales.

El informe del Dr. Kirkup dijo: "Esta nota estaba equivocada en casi todos los aspectos importantes" y agregó que parecía diseñada para restar importancia a lo que pudo haber sucedido. También ordenó a un médico junior que llenara un certificado de defunción incorrectamente.

El Dr. Tettenborn luego condujo a la casa de Dixon con el cuerpo de Elizabeth, acompañado por Aburime en lo que el informe decía que era una acción "inusual e irregular". Añadió que esto también “puso fin a la posibilidad de que los padres de Elizabeth dijeran algo en el Frimley Park Hospital que hubiera desafiado el relato del Dr. Tettenborn sobre una muerte esperada ... Cuando llegaron a la casa, el Dr. Tettenborn simplemente dejó bajar a todos los pasajeros, Dixon llevaba a Elizabeth, y los dejó ahí".

El informe dice que la oficina del forense llevó a cabo una "farsa" de una investigación que negó a la familia una autopsia después de que el Dr. Tettenborn engañó al oficial del forense sobre lo que le sucedió a Elizabeth.

Una investigación policial y la decisión de la CPS de no enjuiciar fueron "gravemente defectuosas", según el informe, con una falta de asesoramiento y pruebas independientes y una visión "generalizada" de que Elizabeth tenía una enfermedad terminal y su muerte fue el resultado de un trágico accidente en lugar de atención. fallas.

En una declaración a la ministra de seguridad del paciente de la Cámara de los Comunes, Nadine Dorries, dijo: “Este informe describe una serie espantosa e impactante de errores asociados con la atención recibida por Elizabeth y una respuesta a su muerte que fue completamente inadecuada y en ocasiones inhumana.

"Elizabeth y su familia se sintieron decepcionados por no diagnosticar o responder a su afección subyacente, para brindarle la atención que necesitaba, reconocer las circunstancias de su muerte o brindar a sus padres un relato honesto de estas fallas".

Ella agregó: “En nombre del gobierno y del sistema de salud, me gustaría decir que lamento mucho el impacto devastador que esto debe haber tenido en la familia Dixon.

“Espero que este informe sea el comienzo de un proceso que traerá algún cierre para la familia. No deberían haber tenido que esperar tanto tiempo.

"El legado de Elizabeth debería ser que a otras familias siempre se les diga la verdad".

Dijo que el NHS y los organismos nacionales deberían “reflexionar cuidadosamente” sobre el informe y agregó: “No hay lugar para la complacencia. La aparición continua de informes impactantes sobre la seguridad del paciente, históricos o más recientes, implica que el NHS debe concentrarse en muchas cosas. Por lo tanto, mi departamento supervisará sus respuestas e informará a la casa. Es necesario que haya aprendizaje e implementación, pero sobre todo quiero tener la seguridad de que estamos haciendo todo lo posible para asegurarnos de que tales eventos no vuelvan a ocurrir.

"Ninguna otra familia debería tener que volver a pasar por el dolor y la frustración experimentados por los Dixon".

El profesor Stephen Powis, director médico del Servicio Nacional de Salud de Ingraterra, dijo: "Si bien NHS England no es ni ha sido nunca un organismo de investigación, por lo que no pudo realizar una revisión de este trágico caso de hace casi veinte años, apoyamos plenamente una investigación independiente para que la familia pueda conocer los hechos que se merecen, sobre los que ahora hay que actuar”.

El Dr. Timothy Ho, director médico de Frimley Health NHS Foundation Trust, dijo: "Damos la bienvenida a la publicación de este informe y nos gustaría ofrecer una vez más nuestras más sinceras y sentidas disculpas a la familia de Elizabeth.

"Nuestra atención a los recién nacidos, nuestro apoyo a los padres en duelo y la forma en que investigamos las preocupaciones han cambiado más allá del reconocimiento en los últimos 19 años, pero consideraremos cuidadosamente el informe y sus recomendaciones con el compromiso de tomar cualquier acción que sea necesaria".

Un portavoz del Great Ormond Street Hospital dijo que estaba trabajando para "identificar las acciones que debemos tomar para aprender de este caso".

"Está claro que Elizabeth y su familia han sido defraudadas en tantos momentos durante su vida y después de su muerte y lamentamos mucho nuestro papel en esto", agregó el portavoz.